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Stel­lung­nahme der GEPS ver­ab­schiedet in der Prä­si­di­ums­sitzung am 30.05.2013

In der vom RKI durch­ge­führten TOKEN-Studie wurden zwi­schen Juli 2005 und Juli 2008 ins­gesamt 254 unge­klärte, plötz­liche und uner­wartete Todes­fälle (uSUD) aus ganz Deutschland ins­be­sondere auf mög­liche Zusam­men­hänge mit vor­an­ge­gan­genen Sechs­fach­impfungen unter­sucht.

Anlass für die Studie waren Hin­weise auf eine mög­li­cher­weise erhöhte Sterb­lich­keit kurz nach Impfung für Kinder im zweiten Lebensjahr. Anlass für die Studie waren außerdem Hin­weise auf ein Problem mit dem Impf­stoff Hexavac®. Hexavac® ist ein hexa­va­lenter Impf­stoff, auch Sechs­fach­impf­stoff genannt, der zur Grund­im­mu­ni­sierung und Auf­fri­schimpfung gegen sechs unter­schiedliche Infektions­krank­heiten ein­ge­setzt wird: Wund­starr­krampf, Diph­therie, Kinder­lähmung, Keuch­husten, Haemo­philus influ­enzae Typ b und Hepa­titis B. Die TOKEN-Studie begann im Juli 2005. Im Sep­tember 2005 wurde das Ruhen der Zulassung von Hexavac® ange­ordnet wegen der Befürchtung eines unzu­rei­chenden Lang­zeit­schutzes gegen Hepa­titis-B, also – nach Aus­sagen des Robert-Koch-Insti­tutes – nicht wegen der gemel­deten Todes­fälle. Ein ver­rin­gerter Impf­schutz gegenüber Hepa­titis-B nach Hexavac®-Impfung zeigten auch Aus­wer­tungen der KiGGS-Studie des Robert Koch-Instituts. Im Sep­tember 2005 hatte die TOKEN-Studie gerade erst begonnen, Daten lagen zu diesem Zeit­punkt noch für keinen Fall vor. Eine Aussage über Hexavac® lässt sich daher aus der TOKEN-Studie nicht ableiten.

Die GEPS wurde gebeten, diese Studie zu unter­stützen ohne zu kommuni­zieren, dass es sich auch um eine Impf­studie handelt.. Bei Fragen von Eltern, ob sie an dieser Studie teil­nehmen sollten, wurde dies positiv von der GEPS beant­wortet. Die Studie wurde somit indirekt unter­stützt, da man sich mög­liche Ergeb­nisse zur Prä­vention auch für Todes­fälle im zweiten Lebensjahr ins­gesamt erhoffte. Es war die erste Studie in Deutschland, die sich auch mit Kindern, die plötzlich und uner­wartet im zweiten Lebensjahr versterben, beschäf­tigte. Leider wurden die Kinder, die in den ersten 6 Wochen ihres Lebens ver­starben, aus­ge­schlossen, da diese Studie sich haupt­sächlich um die Frage­stellung „Sechs­fach­impfung und Risiko SID“ drehte, und die Kinder in den ersten 6 Wochen ihres Lebens noch keine 6fach-Impfung erhalten haben.

Noch Anfang der 90er Jahre starben in Deutschland 1,5 Kinder von 1.000 Säug­lingen am Plötz­lichen Kindstod (SID). Die SID-Ster­b­­li­ch­keit ging dann kontinu­ierlich zurück und lag 2007 bei 0,3÷1.000. Bei den Todes­fällen mit unbe­kannter Ursache lagen die Zahlen kon­stant deutlich nied­riger bei etwa 8 Fällen pro 100.000 Lebend­ge­burten.

Im Jahr 2007 starben in Deutschland 190 Säug­linge im 2. bis 12. Lebens­monat an SID, und 31 Todes­fälle mit unklarer/ungenau bezeich­neter Todes­ur­sache (uSUD) wurden regis­triert. 1991 dagegen waren es noch über 1000 Säug­linge gewesen. Im zweiten Lebens­jahr ist die Häufig­keit dieser unge­klärten Todes­fälle viel geringer. Bei jährlich lediglich 25 bis 35 Todes­fällen blieb in den letzten Jahren die Todes­ursache unge­klärt. 2007 waren es 27 in Deutschland.

In die TOKEN-Studie wurden Fälle ein­ge­schlossen, die zwi­schen Juli 2005 und Juli 2008 auf­ge­treten sind. In dieser Zeit wurden dem Robert Koch-Institut 676 Fälle von den Gesund­heits­ämtern gemeldet, dar­unter 82 Kinder im zweiten Lebensjahr. Von den 676 Fällen, die dem RKI deutschland­weit über die Gesund­heits­ämter gemeldet wurden, haben die Eltern von 254 ver­stor­benen Kindern an der Studie teil­ge­nommen. Die Teil­nahme­quote betrug nur 37,6%, war also sehr gering. Leider geht seit Jahr­zehnten all­gemein die Teil­nahme­bereit­schaft an epidemio­logischen Studien zurück. Einer der Gründe liegt darin, dass die per­sön­liche Ansprache von mög­lichen Studien­teil­nehmern zunehmend dadurch erschwert ist, dass Telefon­nummern immer sel­tener in Telefon­büchern ver­zeichnet sind.

Zweitens durfte das RKI die Namen und Adressen von Eltern ver­stor­bener Kinder aus Daten­schutz­gründen nicht erfahren, bevor die Eltern die Erklärung zur frei­wil­ligen Studien­teilnahme unter­schrieben hatten. Die Ansprache und die Bemü­hungen zur Teil­nehmer­gewinnung mussten daher von Mit­ar­beitern der Gesund­heits­ämter geleistet werden. Drittens muss bedacht werden, dass sich Eltern nach dem Verlust eines Kindes in einer emo­tio­nalen Extrem­situation befinden. Gerade in dieser Situation ist die Frage einer Studien­teil­nahme keine ein­fache Ent­scheidung. Viele Eltern möchten das nicht.

Da die Ansprache der Eltern von den Gesund­heits­ämtern durch­ge­führt werden musste, wurden die dor­tigen Mit­ar­beiter in beson­derer Weise infor­miert und moti­viert: Sie erhielten vier­tel­jährlich einen Bericht ein­schließ­lich einer Auf­stellung ihrer Fall­meldungen. Zusätzlich besuchte die Stu­di­en­leitung zahl­reiche Landes­treffen der Gesund­heits­ämter und infor­mierte über die Studie und Mög­lich­keiten zur Opti­mierung der Zusammen­arbeit. Die Gesund­heits­ämter wurden ermutigt, die Gespräche mit den trau­ernden Eltern durch Ärzte des Kinder- und Jugend­ärzt­lichen Dienstes führen zu lassen. Es wurden alle Kinder­kliniken in Deutschland mit der Bitte ange­schrieben, Eltern ver­stor­bener Kinder über die Studie zu infor­mieren und ihnen die Studien­teil­nahme zu emp­fehlen. Die Infor­mation der Kinder- und Not­ärzte erfolgte über die Berufs­verbände und die Fach­presse. Auch die Gemeinsame Eltern-Initiative zum plötz­lichen Säug­lings­tod (GEPS) wurde ange­sprochen und sagte zu, betrof­fenen Eltern die Studien­teil­nahme zu emp­fehlen. Außerdem wurden Infor­ma­tionen über Internet und Informations­falt­blätter ver­breitet.

Für prin­zi­piell teil­nahme­willige Eltern, die sich durch das Aus­füllen des Frage­bogens über­fordert sahen, wurde die Möglich­keit geschaffen, nur den behan­delnden Kinder­arzt von der Schweige­pflicht zu ent­binden, ohne selbst einen Frage­bogen aus­füllen zu müssen. So wurde manchen Eltern die Studien­teil­nahme erleichtert.

Der Tod eines Kindes ist ein furcht­bares Ereignis für eine Familie. Nicht nur während der Studie galt und gilt das Mit­gefühl allen Eltern in einer solchen Situation. Die Studie war aber wichtig, um mög­liche Risiken für die Kinder her­aus­zu­finden. Die Frage der Zumut­barkeit wurde den ersten 50 Teil­nehmern der Studie gestellt. Die Ant­worten haben gezeigt, dass es schwierig ist, einen Weg zu finden, der allen Eltern gerecht wird. Einige Eltern emp­fanden die Bitte nach Studien­teil­nahme als zu früh, andere wollten kei­nes­falls nach län­gerer Zeit mit dem Thema kon­fron­tiert werden. In vielen per­sön­lichen Gesprächen wurde der Ein­druck bestätigt, dass ver­waiste Eltern mit oder ohne Studie täglich an ihr ver­stor­benes Kind denken und dass auch im Rahmen einer Studie Fragen zum Kind für viele Eltern zu bewäl­tigen sind. Einigen der befragten Eltern emp­fanden die Fragen und die Aus­ein­ander­setzung mit dem Gesche­henen sogar in gewisser Weise als hilf­reich bei der Bewäl­tigung des Gesche­henen. Im Rahmen der Studie standen den Eltern bei Bedarf Kin­der­ärzte und eine Psy­cho­login für Gespräche zur Ver­fügung. Auch auf die GEPS wurde bei Bedarf – aus der Erfahrung der GEPS aber leider nur auf Nach­frage – ver­wiesen.

In der Studie wurden Frage­bogen­angaben von Eltern und behan­delnden Ärzten, Impf­un­ter­lagen und OBduk­ti­ons­er­geb­nisse zusam­men­ge­führt und wissen­schaft­lich aus­ge­wertet. Die sta­tis­tische Unter­su­chung eines zeit­lichen Zusammen­hangs zwi­schen Imp­fungen und uSUD erfolgte mit der so genannten Self-Con­trolled-Case-Series-Methode (SCCS).

Abge­si­chert wurden die Ergeb­nisse durch eine zusätz­liche Aus­wertung im „Fall-Kon­troll-Design“. In einem geson­derten rechts­me­di­zi­ni­schen Stu­di­enteil wurde bei stan­dar­di­siert obdu­zierten Fällen nach Hin­weisen auf einen gemein­samen krank­machenden Prozess (Patho­mechanismus) für plötz­liche Todes­fälle nach Imp­fungen gesucht.

Die Haupt­auswertungen der Studie NACH Aus­sagen des Robert-Koch-Insti­tutes zeigen, dass das Risiko für einen plötz­lichen Tod innerhalb von einer Woche nach Sechs­fach­impfung nicht erhöht war. Trotz inten­siver Bemü­hungen waren nur knapp 40 Prozent der ange­spro­chenen Eltern zur Studien­teil­nahme bereit. Die Frage, die man sich bei einer solch geringen Betei­ligung berech­tigter Wesie stellen muss, ist, ob die Studie wirklich Real­ergeb­nisse liefern kann.

Bei der Durch­führung wurde das RKI deutsch­landweit von Gesund­heits­ämtern, rechts­medi­zi­nischen Insti­tuten und Kinder­ärzten unter­stützt. Eltern von kurz nach einer Impfung ver­stor­benen Kindern zeigten eine höhere Teil­nahme­bereit­schaft als Eltern von unge­impften Kindern oder von Kindern, bei denen die Impfung schon länger zurücklag. Die Erkenntnis, dass Eltern von kurz nach Impfung ver­stor­benen Kindern eher bereit waren, an der Studie teil­zunehmen, stammt aus zwei Quellen: Teil­neh­mende Eltern von kurz nach Impfung ver­stor­benen Kindern haben sich zu 90% bereits nach dem ersten oder zweiten Anschreiben für die Studien­teil­nahme ent­schieden. Bei diesen Eltern waren keine wei­teren Briefe oder Tele­fonate erfor­derlich, um die Ein­wil­ligung zur Stu­di­en­teil­nahme zu erreichen. Dagegen benö­tigten etwa ein Viertel der teil­neh­menden Eltern von Kindern, bei denen die Impfung länger zurücklag oder die unge­impft waren, intensive mehr­fache Ansprache, bis sie einer Stu­di­en­teil­nahme zustimmten. Besonders die tele­fo­nische Kon­takt­auf­nahme war wichtig. Von den Eltern, die auf Briefe nicht reagierten (und das waren in der Mehrzahl Eltern von ver­stor­benen Kindern, bei denen die Impfung schon länger zurücklag), konnten etwa drei Viertel nicht tele­fo­nisch erreicht werden. Diese Eltern haben dann auch nicht teil­ge­nommen. So kann man davon aus­gehen, dass in der Gruppe der nicht erreichten Eltern ver­hält­nis­mäßig mehr Kinder unge­impft waren oder die Impfung schon länger zurücklag. Die Teil­nah­me­quote war also bei Unge­impften oder bereits vor län­gerer Zeit Geimpften viel geringer. Die zweite Infor­ma­ti­ons­quelle ist der rechts­me­di­zi­nische Stu­di­enteil. In diesem Stu­di­enteil wurden Eltern von sehr jung ver­stor­benen Kindern (zweiter bis neunter Monat) dann um Stu­di­en­teil­nahme gebeten, wenn sie innerhalb von sieben Tagen vor dem Tod geimpft worden waren. In dieser Gruppe war die Teil­nah­me­be­reit­schaft mit 80% mehr als doppelt so hoch wie im Stu­di­en­durch­schnitt.

Durch die bevor­zugte Teil­nahme kürzlich geimpfter Kinder liegt in der Studie ein Selek­ti­onsbias zugunsten expo­nierter Fälle vor (Aus­sagen RKI). Unter einem Selek­ti­onsbias ver­steht man die sys­te­ma­tische Ver­zerrung (Über- oder Unter­schätzung) des in einer Studie berech­neten Effekts dadurch, dass eine bestimmte Teil­neh­mer­gruppe über- oder unter­re­prä­sen­tiert ist. Der unter solchen Stu­di­en­be­din­gungen berechnete Schätzwert ist ver­fälscht. So wird zum Bei­spiel eine Studie die Häu­figkeit des Lun­gen­kar­zinoms über­schätzen, wenn in der Studie mehr Raucher befragt werden, als es ihrem Anteil in der Bevöl­kerung ent­spricht. Während die zweite beschriebene Quelle des Selek­ti­onsbias bei der Daten­aus­wertung durch Gewichtung berück­sichtigt werden konnte, ist die Selbst­se­lektion von Eltern kürzlich geimpfter Kinder aus metho­di­schen Gründen nicht kor­ri­gierbar. Es wird daher vom Robert-Koch-Institut davon aus­ge­gangen, dass die in der TOKEN-Studie ermit­telten Ergeb­nisse das Risiko über­schätzen. Das Ausmaß dieser Über­schätzung ist nicht bestimmbar. Dies führt zu einer Ver­zerrung der Ergeb­nisse und erschwert die Inter­pre­tation. Daher wurden die Daten bei der Aus­wertung gewichtet.

Wenn man weiß, nach welchem Kri­terium sich Teil­nah­me­be­reit­schaft unter­scheidet (in diesem Fall, ob zwi­schen dem zweiten und neunten. Lebens­monat ver­storben und durch den rechts­me­di­zi­ni­schen Stu­di­enteil in die Studie rekru­tiert), die Teil­nehmer ent­spre­chend zuordnen kann und das Ausmaß des Unter­schieds kennt, dann ist man in der Lage, die Aus­wertung so anzu­passen, als hätten alle Teil­nehmer mit der gleichen Wahr­schein­lichkeit an der Studie teil­ge­nommen. Man nennt das Gewichtung (‚Inverse Pro­ba­bility Weighting’). Da in dieser Studie gemessen werden konnte, dass Kinder, die zwi­schen dem zweiten und neunten Lebens­monat ver­storben waren und über den rechts­me­di­zi­ni­schen Stu­di­enteil in die Studie auf­ge­nommen wurden, etwa doppelt so häufig teil­ge­nommen haben, wurde der Anteil, den diese Fälle am Gesamt­ergebnis haben, ent­spre­chend nach unten kor­ri­giert. Das ist ein in der Epi­de­mio­logie übliches Ver­fahren, das aner­kannter Weise den ‚wahren’ Zusam­menhang besser beschreibt.

Die Studie wurde vom Bun­des­mi­nis­terium für Gesundheit und dem Paul-Ehrlich-Institut inhaltlich und finan­ziell gefördert. Für die Studie standen etwas mehr als 3 Mio. Euro zur Ver­fügung.

An der Finan­zierung waren zusätzlich die Firmen Sanofi Pasteur MSD GmbH und Gla­x­oS­mit­h­Kline Bio­lo­gicals beteiligt. Ver­traglich fest­gelegt waren die fol­genden Teil­be­träge: 210.000,00 Euro wurden durch das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) ein­ge­bracht, 270.000,00 Euro durch das BMG und jeweils etwa 1.3 Mil­lionen Euro durch Gla­x­oS­mit­h­Kline und Sanofi Pasteur. Aller­dings wurden nicht alle Mittel ver­braucht, erst die End­ab­rechnung wird die genauen Beträge ent­halten (Stand: 08.03.2011). Die euro­päische Arz­nei­mit­tel­agentur EMA hatte die Impf­stoff­her­steller auf­ge­fordert, eine Studie zur Klärung des frag­lichen Zusam­men­hangs von plötz­lichen Todes­fällen in zeit­lichem Zusam­menhang mit Imp­fungen durch­zu­führen. Daher war es laut Aus­sagen des RKI ange­messen, dass die Kosten einer solchen Studie von phar­ma­zeu­ti­schen Firmen mit­ge­tragen werden. Der Anteil der Kosten, den die beiden Firmen getragen haben, ist aber fast dreimal so hoch wie der Anteil aus öffent­licher Hand.

An der Studie haben im RKI und in den koope­rie­renden Uni­ver­si­täten fünf Wis­sen­schaftler und drei medi­zi­nische Doku­men­ta­ti­ons­kräfte gear­beitet. In den koope­rie­renden 25 rechts­me­di­zi­ni­schen Insti­tuten haben Rechts­me­di­ziner Obduk­tionen und Zusatz­un­ter­su­chungen durch­ge­führt. Im Rahmen der Studie hat das RKI mit über 400 Gesund­heits­ämtern zusam­men­ge­ar­beitet, in denen Ärzte und Sach­be­ar­beiter an der Studie mit­ge­wirkt haben. Außerdem standen ehren­amtlich acht nationale und inter­na­tionale Experten im wis­sen­schaft­lichen Beirat zur Seite.

Ergeb­nisse

  • Die geplante Haupt­aus­wertung der Studie zeigt ebenso wie die Zusatz­aus­wer­tungen, dass das Risiko für einen plötz­lichen Tod innerhalb von einer Woche nach Sechs­fachimpfung nicht erhöht war.
  • Die Fall-Kon­troll-Aus­wertung stützt dieses Ergebnis und gibt eben­falls keinen Anhalt für ein erhöhtes Risiko innerhalb von einer Woche nach Sechs­fachimpfung.
  • Nach der SCCS-Analyse ist das Risiko für uSUD innerhalb der ersten drei Tage nach Sechs­fachimpfung nicht sta­tis­tisch signi­fikant erhöht.
  • Auch die Fall-Kon­troll-Aus­wertung stützt die Aussage, dass innerhalb von drei Tagen nach Sechs­fachimpfung kein erhöhtes Risiko besteht.
  • Im rechts­me­di­zi­ni­schen Stu­di­enteil zeigten die durch­ge­führten Unter­su­chungen keinen gemein­samen krank­ma­chenden Prozess (Pathome­cha­nismus).
  • Fast alle kurz nach Impfung ver­stor­benen Kinder hatten aner­kannte Risi­ko­fak­toren für einen plötz­lichen Kindstod: Schlafen in Bauchlage, müt­ter­liches Rauchen oder Über­wärmung durch Heizung, Kleidung oder Bettzeug. Die Bauchlage und andere Risi­ko­fak­toren sollten daher im gesamten ersten Lebensjahr unbe­dingt ver­mieden werden.

Welche Stu­di­en­fragen sind jetzt noch offen und sollten geklärt werden?
Viele der ihr gestellten For­schungs­fragen hat die TOKEN-Studie nicht beant­worten können. Der Haupt­grund dafür ist die niedrige Teil­nah­me­quote und vor allem die bevor­zugte Teil­nahme von Eltern, deren Kinder kurz nach einer Impfung ver­storben sind. Es kommt dadurch zu einer durch Selek­ti­onsbias ver­zerrten Risi­ko­ab­schätzung. Wegen zu geringer Teil­neh­mer­zahlen konnte die wichtige Frage nach einem Risiko im zweiten Lebensjahr nicht geklärt werden. Auch eine Klärung der Frage, ob es ein unter­schiedlich großes Risiko bei ver­schie­denen Impf­stoffen gibt, war wegen zu geringer Fall­zahlen nicht möglich.

Welche Mög­lich­keiten gibt es, die offen geblie­benen Stu­di­en­fragen jetzt noch zu klären?
Niedrige Teil­neh­mer­quoten und die Beob­achtung, dass Eltern eher bereit sind, an einer Studie teil­zu­nehmen, wenn ein Kind kurz nach einer Impfung ver­storben ist, ver­zerren ein Stu­di­en­ergebnis. Davon unbe­ein­flusst wären sta­tis­tische Aus­wer­tungen, die Daten eines Impf­re­gisters mit denen eines Todes­fall­re­gisters auf Fal­l­ebene ver­binden und ana­ly­sieren. Beide Register gibt es in Deutschland jedoch derzeit nicht.

FAZIT aus der GEPS-Sicht
Schaut man sich die Ergeb­nisse der Studie ins­gesamt an, dann ist es bedau­erlich, dass man die Chance ver­säumt hat, alle Kinder, die in den ersten beiden Lebens­jahren ver­starben, in die Studie ein­zu­schließen; wei­terhin ist fest­zu­stellen, dass eigentlich keine wirklich ein­deu­tigen Ergebnisse/​Aussagen auf­grund der geringen Teil­nahme erzielt werden konnten und so ein­deutige Aus­sagen wie: „die 6fach-Impfung macht kein erhöhtes SID-Risiko“ aus der Sicht der GEPS eher gewagt erscheinen.

Das bedeutet für das End­ergebnis: man kann aus der Studie nicht schließen, dass weder die 5fach noch die 6fach-Impfung einen nega­tiven oder posi­tiven Ein­fluss auf das SID-Risiko bietet. De facto also: die Studie hat auf die Fra­ge­stellung „Impfung und Ein­fluss auf das SID-Risiko“ kein Aus­sa­ge­er­gebnis gebracht. Bedau­erlich ist, dass die Stu­di­en­ergeb­nisse erst auf ein Prozess­ergebnis eines Vaters der Öffent­lichkeit zugänglich gemacht wurden, und dies auch erst, nachdem die Dis­kussion um die Schwei­ne­grippe abge­schlossen war. Man muss sich fragen warum? SANOFI als einer der beiden Impf­stoff­hersteller, der die Studie spon­serte und derzeit zusätzlich der einzige, der einen 6fach-Impf­stoff für Kinder auf dem deut­schen Markt hat, war auch einer der Haupt­lie­fe­ranten für den Schweine­grippen­impfstoff, in der Hauptzeit der Lie­ferung dieses Impf­stoffes so sehr damit aus­ge­lastet, dass er den 6fach-Impf­stoff nicht genügend pro­du­zieren konnte. Ent­gegen den sons­tigen Emp­feh­lungen, 6fach zu impfen, gab man von offi­zi­ellen Stellen Ent­warnung: man könne ja auch 5fach und dann noch einmal Hepa­titis in einer Ein­zel­impfung impfen. Hätte eine frühere Veröffent­lichung der Studien­ergebnisse zu Fragen aus der Bevöl­kerung und auch aus den zustän­digen Gesund­heit­sämtern geführt?, wo doch über die Studie – zwar auf­grund der zu geringen Fall­zahlen, aber immerhin als Stu­di­en­ergebnis – eine leichte Erhöhung des SID-Risikos über die 5fach-Impfung zu Tage getreten ist?

GESAMT-FAZIT:
Eine sehr kos­ten­in­tensive und auf­wendige Studie mit leider keinem befrie­di­genden Aus­sa­ge­er­gebnis und zugleich eine Studie, die zwar über die ersten beiden Lebens­jahre eines Kindes aus­gelegt war, aber dadurch, dass sie eine Impf­studie war, leider die ersten 4 Wochen im Leben eines Kindes aus­sparte. Eine aus der Sicht der GEPS ver­passte Gelegen­heit, tat­säch­lich einmal die gesamten ersten beiden Lebens­jahre in Bezug auf SID unter die Lupe zu nehmen.
Positiv ist, dass die bereits bekannten Risiko­faktoren auch in dieser Studie nochmals bestätigt wurden: Bauchlage so lange wie möglich ver­meiden, nicht rauchen und Über­wärmung ver­hindern (Schlafsack und keine Bett­decke, keine Kissen, keine großen Kuschel­tiere…)

Münster, 30.05.2013
Verfasserin/Autorin: Hil­degard Jorch
Prä­si­dentin der GEPS-Deutschland e.V.

 


 

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